為深入貫徹黨的十九大精神及中共中央、國務院關于脫貧攻堅有關決策部署，落實原國家衛生計生委、國務院扶貧辦等部門《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛財務發〔2016〕26號)要求，制定本方案。 

       一、工作目標 

       2018年至2020年，對(dui)建(jian)檔立卡(ka)貧困人(ren)口(kou)實現家(jia)庭醫生簽(qian)約服務應簽(qian)盡(jin)簽(qian)，重點加(jia)強對(dui)已簽(qian)約貧困人(ren)口(kou)中高血壓(ya)、糖尿病(bing)(bing)(bing)、結核病(bing)(bing)(bing)、嚴重精神障礙(ai)等慢病(bing)(bing)(bing)患者的規范管理(li)與健康(kang)服務。有條件的地區，可結合實際(ji)探索擴大貧困人(ren)口(kou)家(jia)庭醫生簽(qian)約服務慢病(bing)(bing)(bing)管理(li)范圍(wei)。

 
       二、工作機制 

       （一）明確簽約服務對象與范圍。各地衛生計生行政部門要依據扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優先提供家庭醫生簽約服務，重點對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者開展規范管理與健康服務。 

       （二）明確簽約服務提供主體。貧困人口家庭醫生簽約服務工作主要由鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，采取家庭醫生團隊形式提供。要充分發揮鄉鎮（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協同推進貧困人口家庭醫生簽約服務工作。積極引導縣級及以上醫療機構醫務人員加入家庭醫生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫療衛生服務。 

       （三）優化服務分工與流程。明確家庭醫生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。鄉村醫生是貧困人口家庭醫生簽約服務的第一聯絡人，要加強與簽約服務對象的溝通和聯系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務對象按照協議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。鄉鎮衛生院要明確專人與鄉村醫生分組對接，提供支持和保障。鼓勵縣級醫院醫生加入簽約醫生團隊，為家庭醫生提供技術支持。加強縣級醫院與家庭醫生團隊的協作，對確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫路徑指導。縣級及以上醫院要指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。